membership application
BULLETIN D’ADHÉSION / MEMBERSHIP APPLICATION
(Seulement pour les juges/ Only for Judges)
Mme/Ms, q Mr, M.q
NOM/ NAME :
…………………………………………………………………………………
…
PRÉNOM/ SURNAME :
…………………………………………………………………………………
…
NATIONALITÉ/ NATIONALITY
FONCTION/ POSITION HELD :
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….
…………………………………………………………………………………
…
ADRESSE/ Address :
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………………………………………………………………………………
TÉLÉPHONE :
Mobile :
ADRESSE E-MAIL/ EMAIL ADDRESS :
þ Cotisation annuelle/ Annual subscription: 50,00 €
- par chèque n° …………………
à l’ordre du Groupement Européen des Magistrats pour la Médiation à
envoyer avec le présent bulletin à l’adresse suivante au Trésorier de GEMME :
François SAVIGNY - Le Montalieu - 38660 Saint-Vincent-de-Mercuze
Compte bancaire/ Bank account :
Banque Rhônes-Alpes agence GRENOBLE VAUCANSON
Code banque/ Bank Code 10468 - Code agence/ Agendy Code 02489
Compte n°/ Account Number 30708600200 - Clé/Key 77
IBAN FR 76 1046 8024 8930 7086 00200 77
SWIFT BIC RALPFR2G
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